惊心动魄的手术——致敬ERCP团队

2024年05月30日

　　5月16日上午，普外一科李悦副主任来电：“有一个85岁高龄的老大爷，胆绞痛发作，CT和磁共振提示有胆总管结石，你们来看一看能不能用ERCP的方法解决”。自从内镜中心开展ERCP技术以来，在不长的时间里已成功治愈了多例胆总管结石患者。ERCP的优势在于这项技术属于超级微创技术，通过十二指肠镜经口进入到十二指肠，找到十二指肠乳头，逆行进入胆管取出结石，不会对胆管造成任何损伤，同时对于反复出现胆管结石的患者可以重复多次治疗，具有痛苦小，创伤小，恢复快，住院时间短等优点，是目前临床指南推荐的肝外胆管结石治疗的术式。

　　我来到外科查看患者，患者腹痛较明显但尚可耐受，明显黄疸；生化检验提示肝酶、胆红素升高，不伴有发烧;磁共振提示肝外胆管扩张，胆总管末端可见一直径约1.0cm结石嵌顿。患者高龄，外科手术风险高，ERCP是最适合的选择。再请麻醉师评估，患者心肺功能正常，可以耐受麻醉。告知李主任完善各项术前检查，并和患者家属沟通和术前交代，各种签字后定于下午1点30分将患者推入导管室。

　　以前做ERCP都是直接进十二指肠镜操作，前些天和院长在北部战区总医院接受ERCP手把手培训，带教老师告诉我们做ERCP之前要常规做胃镜检查，因为十二指肠镜是侧视镜是不能观察食道的，一旦有食道静脉曲张、食道癌或者食道憩室以及狭窄等情况会出现严重并发症。于是我先选择胃镜进去看看，刚一进入胃腔我就愣住了，发现胃内全是食物，此刻验证了老师讲得太对了，如果直接用十二指肠镜做进去就麻烦了，十二指肠镜是侧视镜，看不到正前方，镜头势必会进入食物团，视野一片黑，啥也看不到，有可能造成贲门和胃壁损伤。可是术前已经反复问过患者及家属，都说当天没有进食，那这满胃腔的食物是怎么回事，仔细观察没有发现占位，幽门梗阻等病变。周婧主任再次去询问患者家属，患者家属说昨夜10点多进餐，看来是由于患者年龄大、消化缓慢才导致食物没有排空。胃内食物太多了，通过胃镜是没法吸出来的，怎么办呢？继续做十二指肠镜根本不能到达手术插管区域。选择放弃，患者的病痛就无法解决。正在我进退两难之际，站在一旁的高院长指点了迷津，告诉用胃镜把吸引器的吸引管带进去吸。顿时我茅塞顿开，吸引管的管道粗，绑在胃镜上进入胃内洗胃！就这么办，于是吸引管随胃镜进入胃内反复冲洗，反复吸引，用了很长的时间，终于把胃腔儿冲洗干净，可以做十二指肠镜了。

　　没想到刚过完这一关，又来了一个难关。由于此患者胃腔扩张，并伴有胃下垂，十二指肠镜送入十二指肠降部后不能拉直镜身，处于长镜身状态。十二指肠镜身125cm长，正常情况下镜头到达手术区域时，患者体外应该留有50cm左右的镜身。长镜身是镜子到达手术部位时患者体外镜身只有10余厘米。这意味着镜子自由度不够，操控性能严重下降，摆正十二指肠乳头在正常的操作位置很困难，接下来插管、乳头肌切开、取石等一系列动作更加困难，所以尽量不要出现这种情况。于是我在十二指肠反复勾拉镜子，尝试缩短，反复调整，始终没有成功。我又尝试退出镜子重新进镜，但还是没有解决这个问题。看来只能硬着头皮在长镜身状态下操作了，但操作难度比平时增加了数倍。摆正乳头非常困难，左摆右摆，操作了好一会，终于抓住一次机会，护士手疾眼快送上导丝，终于将导丝插进去了，但遗憾的是在DSA下观察导丝进入了胰管，没进入要做手术的胆管。退出来重新上！令人恼火的是还进入了胰管。于是将此导丝留在胰管内占位，改为双导丝法插管（有一根导丝占据胰管内再次插管时方便进去胆管），可是镜子自由度实在是太差，周婧主任在旁帮忙固定镜身，我反复调整镜头位置，可恨的是虽然有导丝在胰管占据位置但反复进入的还是胰管，胆管就是插不进去，时间已过去近1个小时了，铅衣包裹下的我汗流浃背，心情也烦躁起来，怎么办？正在我不知所措时，这时高象民院长建议说：“你还先下一个胰管支架吧，反复进胰管术后会发生胰腺炎的，由于长镜身呢，再想插胆管儿已经相当的困难了，不管怎么说，胰管支架置入后基本能保证不会发生胰腺炎，还是比较安全的，胰管这根导丝是救命稻草，如果脱出来，胰管支架下不成就麻烦了”其实这个我早该想到，只是当时急躁忘记了这一步，好在胰管支架顺利置入。

　　稳住心神再来！又反复摆乳头，调整乳头轴向，在周婧主任固定镜身的情况下方向也始终不理想。做ERCP就是这样，差之毫厘谬之千里，动作要求精细，镜子要稳。手术时间1个半小时了，手术进展还是不顺利。高院长看出了我实在难以操作了，对我说:“让我来试试吧”他接过镜子退到食道重新进镜，镜子在他手上反复进退，勾拉，镜身神奇般的短缩了，镜子自由度回来了，太棒了，镜身短缩，乳头轻松摆正了。姜还是老的辣啊，高院长虽然只是在苏州进修ESD时学过几天的ERCP，参加过两次ERCP手把手培训班，没有专门研修过ERCP，但是每次在消化内镜大会ERCP演示操作上，都认真的进行观看学习，今天他又凭借他内镜扎实的基本功，短缩了镜身，技术着实令人佩服。接过镜子想着手术就快顺利结束了，心里甭提有多高兴了。可高兴了没多久，又来到了第四关！由于胰管支架占据在乳头儿开口儿的位置，刀头再次插入到共同通道的难度系数提升了，经过多次尝试，没有成功，心里有点泄气。想着反正有胰管支架，不担心术后胰腺炎，不然就放弃吧，找省城专家来做吧。周婧主任在旁早就看出了我的心思，再次的鼓励我：“你得继续坚持，我们相信你，凭我们的技术一定会把这个手术做成。”院长也投来了信任的眼神，配台护士也没有放弃：“乳头摆得这么好，王哥你能行的”。就在这种情况儿下，我又增加了信心，心绪逐渐平和起来，烦乱的大脑又有了思路。“进退镜身大小钮，双导丝法--刀从右跨过导丝插胆管”耳边又想起师傅的教诲。嘴里念叨“压抬钳器、跨胰管支架、松抬钳器、摆方向”“摆正，上导丝！”手中缓慢操作，终于是胆管方向，“海艳进刀抽胆汁！”当看出暗黄色胆汁流出的一刹那，我们大家的心情儿就像中了彩票一样高兴，也感觉到非常的欣慰，坚持没有白费，胆管终于插入成功。接下来就好办了，切开，扩张，造影，碎石取石，置入鼻胆管。造影发现并不是一块石头，而是三块，如果不及时取出结石落在一起可能会造成胆管完全梗阻，会发生化脓性胆管炎，对于高龄患者来说就有生命危险了。好在最终大家通力合作，有惊无险的顺利结束了这台手术。

　　在治疗的过程中，配台的王海艳护士提供了很多合理建议，她在北部战区总医院进修学习了3个月，经验非常丰富，手术的成功与其娴熟的配合密不可分；还有麻醉师王宇东副主任的全力配合，保证患者状态稳定。一个插曲是：他未提前打招呼冒着被辐射的危险急忙的进入导管室，说呼吸机状态不对，在新的麻醉机到来之前，他改手动抱球给氧，抱球费力，王主任判断患者气管出现痰塞，导致气管痉挛，立即吸痰，正如他所料，吸痰后呼吸机又正常运转了。王副主任的丰富经验和认真负责的态度保障了手术的顺利进行和患者的生命安全。

　　ERCP被誉为内镜皇冠上的明珠，果然名不虚传，总有想不到的困难发生。进修回来后的成功，使得自己的内心产生了盲目乐观的思想。现在明白了有时候总以为成竹在胸，其实却根本不知道下一次会遇到什么样的难题，只有对ERCP技术始终保持敬畏之心，才能不断进步！我坚信，只要相互信任、团结协作，我们一定会战胜一切困难，取得最后的胜利，我们一定会用最优质的服务让更多的百姓受益！

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